Was bedeutet die Corona-Krise für Patient*innen, die andere Behandlungen benötigen?

Ist die Einnahme von wichtigen Medikamenten gewährleistet und können notwendige Injektionen verabreicht werden?

Haben die Ärzt*innen Zeit für Beratungen und Therapien?

Antworten darauf weiss Prof. Dr. med. Kurt Lippuner, Direktor und Chefarzt an der Universitätspoliklinik für Osteoporose am Inselspital Bern. Er ist seit Jahren Vorstandsmitglied und medizinisches Gewissen der Patientenorganisation OsteoSwiss.

Herr Lippuner, noch lange wird Corona unseren Alltag diktieren: Was heisst das für Fachärzte und Spezialistinnen?
Und was für die Patient*innen?

Es ist offensichtlich und auch verständlich, dass derzeit die ganze Menschheit in grosser Bange vor dem Virus lebt und die Corona-Pandemie alle anderen Themen – auch die gesundheitlichen – in den Hintergrund rücken lässt. Vielerorts, so auch hier in der «Insel» Bern, stellen Ärztinnen und Ärzte fest, dass viel weniger Patientinnen und Patienten zum Notfall kommen als sonst.

Wie erklären Sie sich das?

Wir gehen davon aus, dass die Patient*innen nur noch ins Spital kommen, wenn ihr Zustand ganz schlimm ist. Manchmal aber selbst dann nicht, weil sie wohl Angst haben, angesteckt zu werden. Diese Angst ist aber unbegründet, denn jedes Spital hat als oberstes Ziel, die Sicherheit aller Patient*innen zu gewährleisten. So werden COVID-19-Betroffene, inklusive Testung von Verdachtsfällen, bereits bei der Aufnahme ganz klar räumlich von den übrigen Patient*innen getrennt.

Welche Massnahmen wurden bei Ihnen in der Osteoporose-Poliklinik ergriffen?

Als Mitte März der Bundesrat die strengen Regelungen zur Eindämmung der Covid-Epidemie in der Schweiz bekannt gab, kam es vielerorts zu Verunsicherung. Sollte man jetzt noch wegen Osteoporose in die «Insel» kommen oder besser nicht? Bereits zehn Tage vor dem Lockdown haben wir unseren Empfangsschalter mit Plexiglas-Schutzscheiben versehen und das Wartezimmer gesperrt. Die Patient*innen wurden direkt von draussen in das Untersuchungs- oder Behandlungszimmer geführt, so dass Begegnungen unter den Patient*innen vermieden wurden. Zudem haben wir bereits zwei Wochen vor dem Lockdown allen Patient*innen, die bei uns angemeldet waren, einen Brief nach Hause geschickt, in welchem wir sie baten, bei sich selber auf mögliche Symptome einer Erkrankung zu achten und sich gegebenenfalls zwecks Verschiebung des Termins bei uns zu melden. Auch die Distanzregeln, sowie das Verbot, Hände zu schütteln, wurden bei uns ebenfalls sehr früh strikte eingehalten, die Mitarbeitenden benutzten jedes Mal vor und nach jeder Untersuchung Sterilium und reinigten die Oberflächen mit Alkohol.

Was geschah, als der Lockdown beschlossen wurde?

Von diesem Zeitpunkt an wurde die Aufrechterhaltung des Betriebs sehr aufwändig – für alle Beteiligten. Einerseits galt es, die Triage und Betreuung unserer Patient*innen zu handhaben, andererseits die Erfüllung interner Regulatorien, welche die komplette Umorganisation des riesigen Spitals in ein COVID-Zentrum mit sich brachte. Oberstes Gebot war die interne Vorbereitung auf eine Patientenflut, wie wir sie im Fernsehen von Italien zu Gesicht bekommen hatten. Das durfte hier nicht passieren. Alles wurde so umgebaut, dass die Ressourcen, sowohl die personellen als auch die räumlichen, diesem schwer vorhersehbaren Ansturm gewachsen sein würde.

Hat dies Ihre eigene Arbeit und Ihren Alltag beeinflusst?

Ich habe vermutlich noch nie eine stressigere Zeit erlebt, als in den letzten sechs Wochen, obschon wir nur noch ca. einen Drittel unserer bisherigen Patienten-Zahlen verzeichneten. Ich musste täglich rapportieren, wie viele Personen aus Pflege, Medizintechnik, Sekretariat und Ärzteschaft zur Verfügung standen bzw. ausgefallen waren, dies damit der Chef des Kataplan¹, welcher sich mit der Gefährdungsanalyse und der Bewältigung von Katastrophen und Notlagen im Kanton befasst, zu jeder Zeit genau wusste, auf wieviel Personal er im Bedarfsfall zurückgreifen konnte, für den Fall, dass plötzlich ganz viele COVID- Patient*innen eingeliefert würden. Wir mussten freiwillige Mitarbeitende melden für einen Personalpool, aus welchem dann Abteilungen gespiesen wurden, welche direkt die COVID-Kranken betreuten.

Und wie sah die Situation bei den Mitarbeitenden aus?

Es gab natürlich auch unter den Mitarbeitenden besonders Gefährdete, die ab sofort nur noch von zu Hause aus arbeiten konnten. Das machte die Sache nicht einfacher. Wir mussten zudem Teams bilden, die sich aus Sicherheitsgründen nicht mehr begegnen durften, mussten also einen Schichtbetrieb aufrechterhalten, um das Ansteckungsrisiko untereinander zu minimieren. Das alles kann man sich gar nicht recht vorstellen, wenn man es nicht selber einmal durchgespielt hat. Der Chef des Katastrophenplans, selber Anästhesist, war auf einmal gleich wichtig wie der ärztliche Direktor des Inselspitals, obschon er diesem im täglichen Leben und nach Organigramm ausserhalb der Covid-Zeiten unterstellt ist.

Daneben galt es aber auch, die Osteoporose-Patient*innen zu managen.

Genau. Und das war nicht weniger herausfordernd. Der Bundesrat hatte ja faktisch nur Untersuchungen und Behandlungen erlaubt, welche dringend notwendig, ja lebensnotwendig sind. Hier kam dann die Ermessensfrage zum Tragen: Ist eine Osteoporose-Abklärung oder -Behandlung wirklich notwendig, vielleicht sogar lebenswichtig? Und die Antwort darauf lautet in vielen Fällen «ja». 

Weshalb?

Die Sterblichkeit ist bei einer Osteoporose weit höher als diejenige von Covid-19. Wenn aufgrund einer verpassten Diagnose bzw. Therapie ein Schenkelhals bricht, so beträgt die Mortalität innerhalb des ersten Jahres im Durchschnitt 20 %, je älter der Patient oder die Patientin, desto höher die Mortalität. So wäre es medizinisch gesehen eine schwerwiegende Unterlassung, z.B. einem Patienten die fällige Prolia-Spritze nicht zu verabreichen oder auch die Zoledronat-Infusion nicht zu machen. Während bei ersterer der zeitliche Spielraum höchstens zwei bis drei Wochen beträgt, kann man bei bereits erfolgter Zoledronat-Behandlung eine zweite, dritte oder vierte Infusion zur Not auch zwei bis drei Monate verschieben.

Und wie sah es bei Patient*innen aus, die kürzlich eine Fraktur erlitten haben und bei denen somit ein frischer Verdacht auf eine klinisch manifeste Osteoporose besteht?

Bei all diesen, aber auch bei Patient*innen mit imminentem Frakturrisiko, wie z.B. bei chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen usw., wäre es unverantwortlich gewesen, die Diagnostik und den Therapiebeginn auf unbestimmte Zeit zu verschieben. Da uns klar war, dass die Corona-Bedrohung nicht in ein bis zwei Monaten ausgestanden sein wird, hätte es keinen Sinn gemacht, eine Fraktur-gefährdete Person auf die Zeit nach dem Lockdown zu vertrösten.

Was hiess das für den Spitalalltag?

Das bedeutete, dass wir vom 13. März an bis heute jede einzelne Neuanmeldung und alle Patient*innen, die im Recall-Programm eingetragen waren, sorgfältig triagiert haben: Durfte er, sollte, konnte er, musste er (oder sie) zu uns kommen? Und nicht zuletzt: Wollte er/sie noch kommen, nach all den Warnungen? Wohlverstanden: Osteoporose betrifft einen grossen Anteil der älteren Bevölkerung über 65, welche nach Definition des Bundesrates bzw. des BAG per se schon zur Risikogruppe für eine Covid-19 Erkrankung gehören. Das machte die Sache nicht leichter.

Wie kommen die Patient*innen zu Ihnen in die Klinik?

Wir empfahlen und empfehlen den Patient*innen, die zu uns kommen, sie sollen sich von einem Familienmitglied vor unsere Haustüre fahren lassen. Danach kommen die Patient*innen – wie oben ausgeführt – direkt in den Untersuchungs- bzw. Behandlungsraum. Meine Mitarbeitenden und ich tragen seit dem 25. März Schutzmasken bei jedem Patientenkontakt. Vorher gab es – wie an vielen andern Orten - schlicht zu wenig Masken im Spital aber das ist ein anderes Kapitel. Nach der Untersuchung können die Patient*innen direkt wieder gehen, und wir rufen sie dann zu Hause an, um die Resultate zu besprechen. Dank dieser Massnahmen dürfen wir also davon ausgehen, dass man sich bei uns nicht ansteckt. 

Wie steht es bei Menschen über 65, die auch noch andere Risikofaktoren aufweisen?

Für uns war immer klar, dass ältere Patient*innen, die spezielle Risiken wie Hypertonie, Diabetes, Herz- und Nierenerkrankungen, eine schwere COPD oder eine Immun-Suppression aufwiesen, nur dann in die Klinik kommen sollten, wenn es wirklich ganz dringend war. Oft haben wir für Patient*innen, die einen weiten Anfahrweg hatten und nicht mit dem Auto kommen konnten, auch pragmatische Lösungen gesucht. In solchen Fällen ist die Zusammenarbeit mit den Hausärzten sehr wichtig. Diese hat auch immer sehr gut funktioniert.

Was haben nun die aktuellen Lockerungen für Auswirkungen auf das Patientenmanagement?

Das Spital wird nun ab 27. April gemäss dem Bundesratsbeschluss zu den Lockerungen der Massnahmen nach und nach wieder auf den Normalbetrieb umgestellt. Für uns ändert sich wenig, wir werden weiter mit dem Virus leben und die erforderlichen Schutzmassnahmen aufrechterhalten. Wir werden weiterhin darauf achten, dass sich die Patient*innen in unserer Klinik nicht treffen, und empfehlen ihnen, nicht mit den ÖV zu kommen. Wir werden auch weiterhin Masken tragen und uns zig Mal pro Tag die Hände desinfizieren und waschen. Denn Osteoporose lässt sich nicht durch Abwarten und zu Hause bleiben bekämpfen!

Therapietreue und die regelmässige Einnahme der Medikamente sind wichtig. Ist das derzeit gesichert? Bekommen Patient*innen ihre terminierten Spritzen oder Medikamente?

Soweit wir dies überschauen können: ja. Sowohl die Patient*innen als auch die Hausärzt*innen und nicht zuletzt wir Spezialist*innen achten darauf, dass nichts vergessen geht. Der Sechs-Monats-Rhythmus von Prolia z.B. ist inzwischen bei den Betroffenen in Fleisch und Blut übergegangen, weil die verheerenden Folgen beim Auslassen einer Spritze – oder schon nur bei einer Verspätung der Injektion um mehr als vier Wochen – inzwischen breit bekannt sind. Sollten die Patient*innen kein Aufgebot für die geplante Therapie erhalten, sollten sie selbst die Initiative ergreifen und den zuständigen Arzt bzw. die Praxis darauf aufmerksam machen. Es ist verständlich, dass im ganzen Trubel um Covid-19 schon mal ein Termin vergessen gehen kann. Jeder Patient und jede Patientin sollten deshalb Mitverantwortung für sich selber übernehmen. 

Gibt es bei Medikamenten Engpässe, die für Osteo-Patient*innen relevant sind?

Es sind mir derzeit keine Engpässe bekannt. Von Engpässen könnten eher Analgetika und Narkosemedikamente betroffen sein. 

«Bleibt zuhause»: Hat dieses Gebot Auswirkungen auf die Knochengesundheit?

Das könnte durchaus Auswirkungen haben. Allerdings: Wenn ich die zahlreichen Jogger, Spaziergängerinnen, Velofahrer etc. sehe, denke ich, dass die Schweizer noch nie so sportlich waren, wie in der Corona-Krise. Es ist – nicht nur aus Sicht des Knochenspezialisten – sehr wichtig, dass ältere Menschen (möglichst täglich) eine kurze Runde spazieren gehen, wenn es nur ein Mal um den Häuserblock herum ist. Alle kennen ihre Route und wissen, wann es wo am wenigsten Leute hat. Die Jungen sind inzwischen auch sehr aufmerksam geworden, finde ich. Oft weichen junge Jogger weiträumig aus, wenn ihnen ältere Spaziergänger entgegen kommen. Das finde ich echt rücksichtsvoll – und das ist es, was jetzt zählt. 

Was passiert, wenn von Osteoporose-betroffene ältere Menschen nur noch zu Hause sitzen?

Dann laufen sie Gefahr, weiter an Knochensubstanz zu verlieren. Wenn ein kleiner Spaziergang draussen nicht möglich ist, sollten sie sich zumindest zu Hause bewegen oder wenn möglich ein kleines Turnprogamm absolvieren.

Welche Bewegungstipps helfen, damit die Knochen auch in der Corona-Krise zu Hause fit bleiben?

Jede Art von Bewegung, bei der das Körpergewicht zum Tragen kommt, ist sinnvoll. Ich rate zwar eher davon ab, dass man beispielsweise zu waghalsige Sprünge riskiert. Aber wer sich Bewegung gewohnt ist, kann z.B. täglich ein paar Minuten Seilspringen. Sprünge, d.h. vor allem die Landung auf dem Boden nach dem Aufspringen, bewirken einen Stimulus auf den Knochen. Dieser hemmt den Knochenabbau und fördert dessen Aufbau. Aber auch Fahrradergometer können nützlich sein. Oder einfach ein paar Turnübungen. Auch Tanzen ginge, aber die meisten von uns sind nicht gerade in der Laune dazu.

Wie wirkt sich das Zuhause-Bleiben auf den Kalziumbedarf und Vitamin D aus?

Vitamin D sollten die Osteoporose- Patient*innen in der Regel über Tropfen oder Tabletten einnehmen, in dieser Hinsicht sehe ich weniger Risiko für die Knochen, wenn der Spaziergang draussen ausfallen sollte. Wichtig ist aber auch in der Corona-Krise, auf eine möglichst ausgewogene Ernährung zu achten. Sie sollte also nicht nur kalziumreich sein, sondern auch genügend Proteine enthalten. 

Wie wichtig sind Proteine für die Knochen überhaupt?

Alle Menschen und speziell Osteoporose-Gefährdete sollten pro Tag 1g Eiweiss pro Kilogramm Körpergewicht zu sich nehmen. Die Eiweisse sind nicht nur unentbehrlich für die Muskulatur, die ihrerseits wieder einen wichtigen Stimulus an den Knochen abgeben, sondern auch der Knochenstoffwechsel selber benötigt Proteine. So ist z.B. der Faktor IGF1 (Insulin like Growth Factor 1) wichtig für die Knochengesundheit (vor allem für die Knochen-Aufbauaktivität). Dieser Faktor ist bei Proteinmangel in geringerem Ausmass vorhanden.

Plagen Sie nebst Corona noch andere Sorgen?

Probleme bieten derzeit die Studien, welche wir durchführen. Durch den Lockdown wurde praktisch die ganze Studienaktivität auf null heruntergefahren. Ich bin sehr erleichtert, dass sich diese Situation ab dem 27. April wieder ändern wird. 

OsteoSwiss erreichen Sie unter
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¹ Für das Bewältigen von Katastrophen und Notlagen sind hauptsächlich die Kantone zuständig. Der Bund (Bundesamt für Bevölkerungsschutz) regelt grundsätzliche Aspekte des Bevölkerungsschutzes und sorgt für die nötige Koordination. Mit Kataplan soll erreicht werden, dass die Vorbeugung und die Bewältigung von Katastrophen und Notlagen auch im interkantonalen Verbund zweckmässig geplant werden kann. Dazu ist ein einheitliches Vorgehen zur Ermittlung der Gefährdungen und der daraus resultierenden Risiken erforderlich. Zentrale Grundlage von Kataplan ist das Modell des integralen Risikomanagements.